(Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 1998, 3771)
....................(Zuständige Behörde) Zeugnis über die staatliche Prüfung für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten...............................................................................(Name, Vorname - gegebenenfalls abweichender Geburtsname).................... .........................................................(Geburtsdatum) (Geburtsort)...............................................................................(vertiefte Ausbildung in) hat den schriftlichen Teil der staatlichen Prüfungam .................................... in ....................................mit der Note ..................................und den mündlichen Teil der staatlichen Prüfungam .................................... in ....................................mit der Note .................................. abgelegt. Er/Sie hat die staatliche Prüfung für Kinder- undJugendlichenpsychotherapeutenmit der Gesamtnote ".........." (.......... Zahlenwert) bestanden. Siegel ..............., den ............... (Ort) (Datum) .................................... (Unterschrift)